阵发性室性心动过速

更新时间:2023-11-27 17:19

由心室异位激动引起的心动过速,起始和终止突然,频率150~250次/分,规则,称为阵发性室性心动过速,也称为非持续性室性心动过速(NSVT),NSVT的定义:将频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动(2014年欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会室性心律失常专家共识),若持续30秒以上称为持续性室性心动过速。非阵发性室性心动过速(也称为加速性室性自主心律):心率一般为55~110次/min,发作短暂,预后较好,极少发展为心室颤动,是一种良性心律失常。

病因

心室内折返激动,心室内异位起搏点自律性增高,并行收缩和触发活动4种。

临床表现

阵发性室性心动过速突然发作。发作时心率不过快,无器质性心脏病者症状轻微,可仅有心悸。有器质性心脏病且心室率较快时,由于心排血量降低,常有心悸、气短、胸闷、头晕,严重时可出现晕厥、心力衰竭、心绞痛、休克,少数可发展为心室扑动或心室颤动。听诊发现心率快,150~250次/分,心律规则或有轻度不齐,心尖部第一心音响度改变及大炮音,可有第一心音宽分裂,刺激迷走神经不能终止发作。

检查

心电图表现:

1.连续出现3次或3次以上室性异位搏动。

2.QRS波群宽大畸形,时限>0.12秒,T波与QRS波群主波方向相反。

3.如能发现P波,则P波频率比QRS波群慢,且P波与QRS波群之间无固定关系。

4.有时室上性激动可下传到心室,引起一次提早的正常QRS波群,称心室夺获。如心室夺获时室性异位激动又几乎同时激动心室,则产生室性融合波。心室夺获和室性融合波的出现是诊断室速的有力证据。

5.QRS波形态与不发作时室早的形态一致。

6.双向性室性心动过速表现为宽大畸形的QRS波群主波方向一上一下交替出现。

7.并行心律性室性心动过速为室上性心律和室性心动过速并行存在,心室率在70~140次/分,相邻两次发作的间歇期,是室性心动过速发作时最短R-R间期的整倍数,联律间期不相等。

鉴别诊断

1.阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导

频率常快于室速,若频率>250/分,多见于室上速或预激综合征伴心房颤动;室上速伴差传时QRS波宽度多<0.14s,而大多数室速则>0.14s;QRS波起始部分正常者提示室上速伴室内差异传导;室上速伴室内差异性传导时额面QRS电轴多为正常或右偏,而室速常为显著左偏;室速时V1~V6导联QRS主波全部向上或向下。

2.其他宽QRS的室上速

包括阵发性室上速伴原有束支传导阻滞,心房扑动伴预激综合征的肯氏束2∶1或1∶1前向传导等,要结合平时心电图有无束支阻滞或预激图形,有助于作出正确诊断。还可通过食管导联寻找P波来协助诊断。

治疗

1.药物治疗

原则:如不引起血流动力学异常,或蜕变为室颤,一般不适用抗心律失常药物。

(1)利多卡因 作为首选药物,首次静脉注射,稳定后改口服药物,大剂量可致心脏传导阻滞。

(2)胺碘酮 不良反应有窦性心动过缓,Q-T间期延长,甲状腺功能减退或亢进主要见于长期口服者。

(3)心律平 严重心功能不全、休克、窦房结病变禁用。

(4)慢心律 主要不良反应为胃肠道反应。

(5)索他洛尔 严重心功能不全者禁用。

(6)补钾 低血钾引起的室速,应同时补充镁盐。

2.体外除颤和消融治疗

(1)同步直流电复律 药物治疗无效者,特别是在伴有明显的血流动力学障碍的情况下,可用100~200J(焦耳)同步直流电复律。

(2)射频消融治疗 反复发生的顽固性室速可在电生理标测下行射频消融治疗。成功率低,容易复发。

3.体内除颤和外科手术治疗

(1)植入型心律转复除颤器(ICD) 第3代ICD具有抗心动过缓起搏,低能量转复,高能量除颤,及信息储存等多项诊断与治疗功能,药物治疗无效者可选用ICD,其效果也优于射频消融和外科手术。

(2)外科手术 药物难以控制,射频消融不成功者,可考虑外科手术治疗。根据心内膜或心外膜标测结果,确定室速的起源部位,然后采用局部切除术或局部冷冻术。很少使用。

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